Toda tontura é Labirintite? Conheça as Disfunções Vestibulares

Atualizado: Mar 26


Vertigem, tontura, desequilíbrio, nistagmo e zumbido são frequentes em nossa população e apresentam inúmeras causas, que podem ser desde uma hipotensão postural, diminuição de fluxo sanguíneo cerebral ou hipoglicemia, até alguma lesão encefálica, nervosa ou alteração ou degeneração de estruturas ligadas ao labirinto. A falta de um diagnóstico diferencial por muitas vezes leva profissionais a equivocadamente determinar estes sintomas como clássicos de labirintite, que também de forma errônea é utilizado como termo unificado para caracterizar um conjunto de alterações relacionadas ao Sistema Vestibular.


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Neste artigo, relacionaremos resumidamente estes sintomas com disfunções deste sistema, que nada mais é do que um conjunto de estruturas presentes na orelha interna, bilateralmente, envoltos por tecido ósseo que tem como principal função, auxiliar, juntamente com os Sistemas Proprioceptivo e Visual na manutenção do equilíbrio do corpo humano.


Abaixo, seguem algumas das doenças que acometem o Sistema Vestibular com seus respectivos sintomas. Fique atento e em caso de presença de algum deles, procure um profissional especializado para auxiliá-lo de forma adequada no tratamento.

Lembrem-se: Nem tudo é Labirintite!


Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): É causada pela livre circulação de cristais de cálcio (que fazem parte de estruturas do labirinto) pelos Canais Semicirculares. Os sintomas são de vertigem, nistagmo e desequilíbrio e são desencadeados por alterações de postura. É facilmente identificada através de manobras específicas e seu tratamento é breve, sendo resolvido em poucas sessões de Fisioterapia.


Hipofunção Vestibular: Degeneração de células ciliadas ou de outras estruturas do labirinto, que quando presente gera a incapacidade de envio de informações adequadas para a manutenção do equilíbrio, causando assim sintomas como vertigem e nistagmo. Existe grande relação com uso prolongado de álcool, drogas e tabaco e ainda com o envelhecimento. O tratamento fisioterapêutico através de exercícios de modo geral é bem-sucedido.


Doença de Meniére: Caracterizada pelo descontrole na produção endolinfática (substância líquida presente dentro do labirinto membranoso com função de orientar o equilíbrio corporal), que aumenta a pressão interior do labirinto. Os principais sintomas são sensação de plenitude na orelha, hipoacusia (perda parcial ou total da audição) e zumbido. A intervenção médica é o primeiro passo para uma reabilitação adequada.


Labirintopatias por distúrbios circulatórios: Manifestação degenerativa do labirinto ocasionada por uma deficiência multifatorial de irrigação sanguínea. O principal sintoma é uma sensação permanente de instabilidade e desequilíbrio, que por vezes aumenta em mudanças de postura. O profissional Médico deve ser procurado para auxiliar na avaliação do motivo da deficiência de irrigação sanguínea. A Reabilitação Vestibular orientada por um profissional Fisioterapeuta também é bem indicada.


Presbivertigem: Caracterizada pela degeneração das células ciliadas que fazem parte do labirinto. Está diretamente ligada ao envelhecimento e tem como principal sintoma os transtornos do equilíbrio em idosos. Exercícios fisioterapêuticos de adaptação, habituação e substituição auxiliam no tratamento.


Neurite Vestibular: Manifestação inflamatória do ramo vestibular do VIII nervo craniano. A etiologia é quase sempre viral e o principal sintoma é a vertigem. O primeiro passo para o tratamento adequado é sobre o processo inflamatório através de intervenção medicamentosa.


Otoesclerose: O principal sintoma também é a vertigem, porém neste caso, relacionada a mudanças posturais. A Fisiopatologia está relacionada a degeneração óssea do labirinto, que acaba por degenerar consequentemente o labirinto membranoso. Exercícios fisioterapêuticos de adaptação, habituação e substituição auxiliam no tratamento.


Ototoxidade: Ocasionada por efeito colateral de medicamentos, gera sintomas como nistagmo e vertigem. Quando investigados os efeitos colaterais dos medicamentos e retirada sua aplicação, os sintomas cessam. A base do tratamento está no redirecionamento quando possível da conduta medicamentosa. Em caso de permanência dos sintomas, alguns exercícios fisioterapêuticos de adaptação, habituação e substituição auxiliam no tratamento.


Neuroma do Acústico: Tumor no VIII nervo craniano. Caracterizado por hipoacusia e zumbido. O tratamento deve ser preferencialmente cirúrgico.


Fístula Perilinfática: Ocorre rompimento nas janelas redondas e ovais da orelha média. O paciente geralmente relata um estalido, seguido de vertigem repentina, perda auditiva e zumbido alto, principalmente ao esforço. O tratamento é cirúrgico.


Labirintite: Inflamação do labirinto ocasionada por otites. Além da Vertigem, um sintoma presente é a perda auditiva unilateral, sempre no lado comprometido. O desequilíbrio também é uma característica. O melhor caminho é a intervenção médica no processo inflamatório, associada aos exercícios fisioterapêuticos de adaptação, habituação e substituição.


Vertigem Cervicogênica: Principalmente relacionada a diminuição do fluxo sanguíneo na artéria vertebral. O teste de Insuficiência Vertebro- Basilar (IVB) deve ser positivo. A compressão desta artéria pode gerar sintomas como vertigem, tontura, dor de cabeça e até mesmo síncopes. Quando relacionada a questões não estruturais, a Fisioterapia pode auxiliar na recuperação através de abordagens que reduzam a tensão muscular e melhorem a mobilidade da região cervical.


Vale lembrar que uma avaliação fisioterapêutica completa com aplicação de testes, análise de exames, entre outros, é fator determinante para uma boa abordagem e bom prognóstico. Ainda, a boa comunicação interdisciplinas também é de suma importância para a escolha do tratamento adequado. Neste sentido, o médico otorrinolaringologista, neurologista ou otoneurologista, bem como fonoaudiólogos poderão auxiliar de forma positiva.


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Breve Revisão de Anatomia


O Sistema Vestibular está localizado dentro da parte mais interna do ouvido e é formado por ossos, tubos e câmaras, denominados respectivamente, labirinto ósseo e labirinto membranoso. Dentro do Labirinto Membranoso podemos encontrar diversas estruturas, que unidas influenciam diretamente na manutenção do equilíbrio.



Os labirintos (esquerdo e direito) são divididos em cóclea, três Canais Semicirculares (captadores de movimentos angulares da cabeça) e vestíbulo, onde estão localizados o utrículo e o sáculo, importantes estruturas que tem função de captar os movimentos lineares da cabeça.





Com exceção da Cóclea que está ligada a audição, todas as demais estruturas estão relacionadas diretamente ao controle do equilíbrio do nosso corpo, através do envio de respostas sensoriais ao tronco cerebral e cerebelo e por consequência músculos. O centro responsável pela integração destas informações é chamado de Complexo Nuclear Vestibular (CNV) e é capaz de processar as informações recebidas a respeito do posicionamento cefálico no espaço, influenciando assim, principalmente através de respostas reflexas por meio do RVO¹ e do RVE¹ no equilíbrio corporal.



¹Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO), responsável pela manutenção da visão estável durante o movimento cefálico.

¹Reflexo Vestíbulo Espinhal (RVE), responsável pela estabilização do corpo através de ajustes posturais.


Avaliação


A avaliação é a etapa mais importante do tratamento, pois é através dela que podemos determinar qual o caminho a ser seguido e quais as melhores intervenções. Avaliar um paciente é uma tarefa ampla e existem diversas formas de realizá-la de uma maneira eficaz. Pensando nessa amplitude, aqui apenas citarei aspectos importantes a serem cuidados. Os instrumentos a serem utilizados e qual as melhores sequências de aplicação ficam a critério de cada profissional.


Na Anamnese e inspeção é importante observar: Histórico familiar de patologias vestibulares; Presença de alterações degenerativas do sistema nervoso; Alterações psicológicas, intelectuais e sensoriais; Uso contínuo e prolongado de medicamentos; Desvios posturais e tensões musculares; Osteoporose; Lesão cerebral ou em nervos periféricos; Acometimento por trauma direto ou indireto na região cefálica; em caso de uso de óculos, verificar se o grau está adequado, entre outros.


Nessa avaliação inicial, podem ser utilizados também alguns índices padronizados na tentativa de quantificar os déficits, como por exemplo, Escalas Analógicas e/ou o Inventário das Deficiências da Vertigem.


É importante lembrar que algumas pessoas buscarão atendimento no momento de crise e exacerbação de sintomas. Por isso, além de realizar uma avaliação objetiva devemos pensar na sequência de testes a seguir de modo a não desencadeá-las ou aumentá-las.


Como seguimento do processo avaliativo é importante esclarecer se a alteração é unilateral ou bilateral e ainda, descobrir se os sintomas são constantes ou apresentam flutuações.


A avaliação do Sistema Oculomotor pode ser o início do exame físico e deve ser realizado através dos testes de perseguição ocular, sácadas e pelo teste do RVO. Estes testes poderão indicar, além do nistagmo e sua classificação, se há a presença de comprometimento central ou periférico e ainda a relação com lesões nervosas ou de músculos oculares. O teste de RVO, especificamente, quando positivo, é indicativo de hipofunção vestibular. O teste de acuidade visual, bem como de vergências, também podem ser realizados nesta etapa, pois são capazes de mostrar alterações de visão importantes que podem estar dificultando o equilíbrio.


Muitos são os tipos de nistagmo e sua investigação deve ser realizada atentamente, pois pode determinar, a origem dos sintomas e o local afetado no labirinto, quando lesão periférica. Uma forma alternativa de quantifica-lo além dos testes apresentados no exame oculomotor é através da utilização do aparalheo Vídeo Frenzel.


Dica: Existem diferentes tipos de nistagmo, mas para diferenciá-lo entre central ou periférico podemos solicitar ao paciente que fixe a visão em um objeto. Se o nistagmo que estava presente, cessar, há a indicação de que seja de origem periférica (“labiríntica”).


Seguindo a avaliação, é importante verificar se os sintomas podem ter origem na diminuição do fluxo sanguíneo através da artéria vertebral. Para isso, utiliza-se o teste da Insuficiência Vertebro Basilar (IVB).


O teste de Romberg e Romberg sensibilizado são utilizados para avaliar o equilíbrio, também influenciado pelo sistema proprioceptivo, e se faz importante sua observação, já que sabemos que nosso equilíbrio é controlado por três sistemas: O visual, o proprioceptivo e o vestibular. Ainda relacionado ao equilíbrio, pode ser realizado o Teste dos Passos de Fukuda, capaz de avaliar o equilíbrio dinâmico e sugerir o lado acometido.

Aspectos como coordenação motora, função sensorial, força, amplitude de movimento e postura devem ser observados.


Passada a anamese, a avaliação oculomotora, de nistagmo e de equilíbrio, a indicação é de testagem para nistagmo posicional. É válido que se deixe estes testes para o final, pois com eles, alguns sintomas podem ser desencadeados e através do seguimento da aplicação dos mesmos, o tratamento já pode ser realizado. A manobra de Dix Hallpike avalia a presença de alteração nos Canais Semicirculares anterior e posterior e se a alteração é do tipo Canalitíase ou Cupulolitíase. Quando positivo, o lado testado é o que manifesta sintomas. Esta manobra não deve ser realizada em caso de IVB positiva.





A manobra de Semont também avalia disfunções nos canais anterior e posterior e pode ser utilizada em caso de IVB positiva.



A figura mostra o teste do labirinto direito.


O Teste de girar, também faz parte dos testes capazes de diagnosticar vertigens posturais ou posicionais, e avalia os Canais Semicirculares horizontais. Neste teste, o paciente está em decúbito dorsal e o terapeuta roda a cabeça lateralmente com uma flexão cervical de aproximadamente 20 graus e observa a presença ou não de sintomas.

Estas três manobras podem determinar a presença de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), indicando ainda qual estrutura está comprometida. Também são capazes de diferenciar a localização do fator desencadeante dos sintomas, classificando assim a VPPB como Canalitíase ou Cupulolitíase.


Feitos todos estes testes, se ainda os sintomas estiverem ocultos, vale o investimento na reabilitação da hipofunção vestibular através de exercícios de adaptação, habituação e substituição, que serão descritos abaixo.


Para melhor esclarecimento, alguns exames complementares podem ser solicitados. São eles:

- Videonistagmoscopia;

- Videoeletronistagmografia;

- Audiometria;

- Vectoeletronistagmografia;

- VHIT;

- exames de sangue (colesterol).



Tratamento


Pensando na Reabilitação Vestibular, que é realizada pelo profissional Fisioterapeuta, podemos garantir que em dois casos o tratamento apresenta resultados positivos. Primeiro, nos casos de VPPB, o tratamento é simples e realizado através de manobras.


Abaixo seguem algumas delas:


I - Manobra de reposição canalítica de Epley, utilizada para Canais Semicirculares anterior e/ou posterior.




Nesta figura o tratamento está sendo realizado no labirinto esquerdo.


II - Manobra para reposição canalítica de Barbecue, utilizada para Canais Semicirculares horizontais. Esta manobra é a continuação do teste de girar. Começa pelo lado afetado, e com o paciente deitado faz-se uma rotação de 360 graus mantendo cada postura por 1 minuto.

III – Manobra liberatória de Semont, utilizada para VPPB do tipo cupulolitíase.



Na figura, o tratamento está sendo realizado no labirinto direito.


IV - Manobra de Brandt Daroff: Utilizada como exercício domiciliar ou quando as outras manobras não apresentaram um resultado positivo quando confirmado o diagnóstico de vertigem postural.





O segundo caso em que a Fisioterapia tem bons resultados é na Hipofunção Vestibular, que é causada por alterações crônicas em estruturas presentes nos labirintos, principalmente em suas células ciliadas. Ela pode ter várias origens e algumas delas estão relacionadas a Ototoxidade, Presbivertigem e Otoesclerose, que tem ligação direta com uso excessivo de álcool, drogas, tabaco e com o envelhecimento.


Neste caso usamos alguns exercícios com estratégias específicas para o tratamento:

Exercícios de adaptação: Trabalhar o Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO) através movimentação dos olhos;


Exercícios de Habituação: Basicamente repetir as atividades em que os sintomas aparecem;


Exercícios de Substituição: Tentar compensar a função perdida através de outro sistema que também responda pelo equilíbrio, como por exemplo, o visual ou proprioceptivo.


A Gameterapia (utilização de jogos de vídeo game na reabilitação) é uma boa alternativa para unir estas estratégias de tratamento. Os consoles mais indicados são o Nintendo Wii e o XboX.


Em algumas situações a atuação do Fisioterapeuta é benéfica na Vertigem Cervicogênica, porém, deve-se ter muito cuidado, buscando sempre a certeza do diagnóstico, pois muitas vezes sua origem pode estar ligada a alterações ósseas, como por exemplo, o estreitamento do Forame do Processo Transverso.


O diagnóstico correto depende de uma boa avaliação, unindo testes clínicos e análise de exames. A avaliação inicial é de extrema importância para que o tratamento seja encaminhado adequadamente.


Por fim, o trabalho interdisciplinar entre fisioterapeutas, médicos e por vezes fonoaudiólogos é muito importante para que se obtenham resultados positivos.


Sugestão de leitura

Herdman, SJ. Reabilitação Vestibular. 2ª Ed. São Paulo: Editora Manole; 2002.

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